발해손해사정주식회사 순천지점

  뇌졸중 진단비는 코드명이 아니라 약관상 '진단확정 기준' 충족 여부로 지급 여부가 갈립니다. 보험사가 진단비 지급을 거절하거나 삭감할 때 내세우는 사유는 대체로 세 가지로 좁혀집니다. 1. 진단 기준 미충족 주장 표준약관상 뇌졸중(뇌졸중증)은 뇌경색증·뇌내출혈·지주막하출혈 등 특정 질병분류코드(I60~I64)에 해당하면서 방사선학적 검사(CT, MRI, MRA)로 진단이 확정된 경우로 정의됩니다. 보험사는 영상 소견이 모호하거나 신경학적 증상 기록이 부족하다는 이유로 "진단 기준 미충족"을 주장하는 경우가 많습니다. 2. 청구 서류 미비 진단서만 제출하고 영상 판독지, 입원 기록지, 신경학적 검사 소견서를 빠뜨리면 심사가 지연되거나 거절 사유가 됩니다. 3. 고지의무 위반 주장 과거 고혈압·고지혈증 치료 이력을 고지하지 않았다며 계약 자체를 해지하려는 경우도 있습니다. 이 경우 상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지)의 요건(고의·중과실, 인과관계)이 실제로 성립하는지 따져봐야 합니다. 근거는 다음과 같습니다. - 상법 제662조: 보험금청구권의 소멸시효는 3년입니다. 거절 통보를 받았다고 포기하지 말고 시효 내 이의를 제기할 수 있습니다. - 금융감독원: 보험금 분쟁조정 신청 채널을 운영하며, 진단 기준 해석 차이로 인한 분쟁이 매년 다수 접수·심의됩니다. - 표준약관 질병분류코드 기준: I60~I64 범위와 영상 판독 소견의 일치 여부가 지급 판단의 핵심 근거입니다. Q. 뇌경색 진단을 받았는데 뇌졸중 진단비가 안 나온다고 하면 어떻게 하나요? A. 약관상 뇌졸중 정의에 뇌경색증(I63)이 포함되는지 먼저 확인해야 합니다. 특약명과 약관 별표의 질병분류코드 범위를 대조하고, 영상 판독지와 신경학적 검사 기록을 근거로 재심사를 요청할 수 있습니다. Q. 후유장해가 남으면 진단비와 별도로 받을 수 있나요? A. 진단비와 후유장해보험금은 별개 담보입니다. 신경계 후유장해 진단서(장해분류표 기준)를 추가로 준비하면 별도...

  암진단비는 진단확정일 기준 병리조직검사 결과지와 진단서가 핵심 서류이며, 서류가 빠지면 지급이 지연되거나 거절될 수 있습니다. 암진단비 청구 기본서류 일반적으로 아래 서류가 필요합니다. - 보험금청구서(보험사 소정 양식) - 진단서(암 진단명, 진단확정일 기재) - 병리조직검사결과지(조직검사보고서) - 진료기록사본, 입퇴원확인서(해당 시) - 신분증 사본, 통장 사본 자주 빠뜨리는 서류 - 병리조직검사결과지: 진단서만 내고 조직검사보고서를 빠뜨려 확정 여부를 다투는 경우가 많습니다. - 이전 병력 관련 진료기록: 고지의무 관련 확인을 위해 보험사가 추가 요청하는 경우가 있습니다. - 재분류 관련 자료: 상피내암(제자리암) 여부를 다투는 사안에서는 병리 슬라이드 재판독 자료가 쟁점이 됩니다. 거절·삭감 사유 체크리스트 1. 진단확정일이 보장개시일 이후인지 확인합니다(암보험은 표준약관상 통상 계약일로부터 90일의 면책기간이 있습니다). 2. 상피내암(제자리암) 또는 경계성 종양으로 재분류되어 소액암으로 처리되지는 않았는지 확인합니다. 3. 보험업법 제188조에 따라 손해사정사는 손해액과 보험금을 사정하고 관련 서류의 작성·제출을 대행할 수 있습니다. 서류 준비가 막막하면 이 범위 안에서 도움을 받을 수 있습니다. 4. 부지급 통보서에 적힌 근거 약관 조항과 진단서 내용이 일치하는지 대조합니다. 자주 묻는 질문 Q. 서류를 다 냈는데도 왜 거절되나요? A. 서류 자체는 접수됐어도 진단명 재분류(제자리암 등)나 진단확정일 해석에서 보험사와 다툼이 생기는 경우가 많습니다. 근거 약관 조항을 직접 확인해야 합니다. Q. 서류 준비가 복잡한데 도움을 받을 수 있나요? A. 손해사정사는 손해 발생 사실 확인과 서류의 작성·제출을 대행할 수 있습니다(보험업법 제188조). 다만 보험금 청구 행위를 대신하는 것은 업무 범위가 아닙니다. Q. 청구 기한이 있나요? A. 상법 제662조에 따라 보험금 청구권의 소멸시효는 3년입니다. 기한 내 서류를 준비해 청구해야 합니다...

해외여행자보험 휴대품 손해는 1개·1쌍·1조당 최대 20만 원, 사고 1회 자기부담금 1만 원이 표준약관상 흔한 한도입니다. 가입금액이 커도 물건 한 점의 한도를 넘겨 산정되지 않습니다.   예를 들어 150만 원짜리 카메라가 전손돼도, 1점 한도 20만 원에서 자기부담금 1만 원을 뺀 19만 원 수준으로 보는 경우가 많습니다. 약관 문구가 다르면 그 약관이 우선입니다.   Q. 두고 온 물건도 휴대품 손해인가요?   A. 단순 분실이나 두고 온 방치는 보통 보상 대상이 아닙니다. 도난과 파손만 보는 약관이 많습니다. 상법 제659조와 여행자보험 표준약관은 고의·중대한 과실, 점유를 잃은 분실을 면책으로 둡니다. 도난은 현지 경찰 접수증이 있어야 사실 확인이 됩니다.   Q. 노트북·스마트폰 수리비는 어떻게 산정하나요?   A. 일부 파손은 실제 수리비, 시가, 1점 한도 20만 원 중 적은 금액을 기준으로 봅니다. 전손·도난은 구입가 정가가 아니라 사고 당시 시가에 감가를 적용합니다. 공식 서비스센터 견적, 영수증, 파손 사진이 필요합니다.   현금, 신용카드, 항공권, 유가증권, 소프트웨어는 휴대품 손해에서 빠지는 경우가 많습니다. 여권 재발급 비용은 별도 특약이 있을 때만 실비 범위에서 봅니다. 동식물, 위험물, 의치, 콘택트렌즈도 비보상으로 적힌 약관이 있습니다.   이 글은 발해손해사정주식회사 순천지점 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)이 약관 한도와 손해액 산정 관점에서 정리했습니다. 손해액과 보험금을 사정합니다. 보험회사와의 합의·절충이나 지급 여부·금액의 약속은 하지 않습니다.   상담 안내는 아래 이미지에서 확인하시면 됩니다.  

 보험금 지급기준이란 무엇이며 지급사유와 계산법은 어떻게 정해질까요? 보험금 지급기준은 보험사의 내부 규정으로 마음대로 정해지는 것인가요? 보험금 지급기준은 보험회사의 임의적 내부 규칙이 아니라, 소비자가 가입한 약관의 구체적인 문장과 조항에 따라 결정되는 계약상의 기준입니다. 보험금 심사는 약관에서 정한 지급사유, 면책사유, 그리고 산정 공식에 의무기록을 대조하여 지급 여부를 판단하는 절차입니다. 따라서 진단서 발급만으로 자동 지급되는 것이 아니라, 약관의 조건과 의학적 기록이 부합하는지 정밀하게 검토해야 합니다. 진단서에 특정 질병명이 기재되어 있더라도 가입 당시 체결된 보험 약관상의 지급사유에 해당해야 보험금이 산정됩니다. 고의 사고, 무면허·음주 운전, 특약상 면책 조항 등 약관에 명시된 보상하지 아니하는 손해에 저촉되는 경우 지급이 제한될 수 있습니다. 본인의 가입증권과 약관 조항을 토대로 객관적인 지급사유 해당 여부를 판단하는 것이 중요합니다. 정액 보상과 실손 보상 보험금은 계산법에 어떤 차이가 있나요? 보험금 계산법은 크게 가입 시 약정된 금액을 지급하는 정액 보상 방식과 실제 지출한 손해액을 산정하는 실손 보상 방식으로 나뉩니다. 정액 보상은 약관상 가입금액에 지급률이나 일수를 곱하여 계산하며, 실손 보상은 지출된 의료비에서 공제금액과 한도를 차감하여 산정합니다. 두 방식은 산정 구조가 다르므로 본인이 가입한 담보의 성격을 정확히 구분해야 합니다. 후유장해 보험금이나 입원일당, 진단비 등은 정액 보상 담보로, 약관에서 정한 신체 장해 지급률이나 입원 일수를 가입금액에 곱하여 보상액을 산출합니다. 반면 실손의료보험은 병원 영수증 비용 중 공단부담금을 제외한 본인부담금과 비급여 항목에서 약관상 자기부담금을 공제하여 계산합니다. 다수의 실손보험에 가입된 경우 비례보상이 적용되어 실제 발생한 손해액 범위 내에서만 정산됩니다. 진단서의 병명과 약관의 지급 기준이 서로 다를 때는 어떻게 해결하나요? 의사가 작성한 진단서의 병명과 보험 약관의 질병 ...

실손의료보험금은 병원 영수증 전체 금액을 돌려받는 것인가요? 실손의료보험금은 환자가 납부한 영수증 총액 전체를 보전받는 보험금이 아닙니다. 실제 부담한 의료비를 출발점으로 하되, 약관이 정한 보장 범위, 공제금액, 입원 및 통원 한도를 반영해 계산합니다. 따라서 영수증의 단순 합계 금액과 실제 지급받는 보험금 간에는 차이가 발생합니다. 진단비나 입원일당처럼 정해진 금액을 지급하는 정액 담보와 달리, 실손보험은 실제 지출 비용을 한도 내에서 보전합니다. 입원과 통원, 처방 약제비에 따라 하루 한도 및 연간 한도가 다르게 규정되어 있습니다. 영수증 합계만 볼 것이 아니라 본인 계약의 한도 조항과 대조해야 정확한 산출액을 확인할 수 있습니다. 진료비 영수증의 급여와 비급여, 공단부담금과 본인부담금은 어떻게 다른가요? 진료비 영수증의 급여는 건강보험이 적용되는 진료 항목이며, 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목입니다. 건강보험공단이 부담하는 '공단부담금'은 보장 대상에서 제외되며, 환자가 실제 납부한 '급여 본인부담금'과 '비급여' 비용이 실손 보상의 검토 기준이 됩니다. 실손 약관은 국민건강보험 체계를 바탕으로 설계되어 공단 부담금은 이중으로 보전하지 않습니다. 영수증을 볼 때는 공단부담금을 제외한 본인부담금을 먼저 구분한 뒤, 약관에 명시된 자기부담률이나 통원 공제금액을 차감해야 합니다. 실손보험 1세대부터 4세대까지 본인부담금과 공제 기준은 왜 다른가요? 실손의료보험은 가입 시기와 세대(1세대~4세대)에 따라 급여와 비급여를 보장하는 담보 구조와 자기부담률이 다르게 설정되어 있습니다. 1세대 초기 상품은 본인부담금이 없거나 적었으나, 최근 4세대 상품은 급여와 비급여를 특약으로 분리하고 자기부담률과 공제금액을 높인 구조입니다. 세대별로 통원 시 차감되는 공제금액 기준과 비급여 특약의 보장 조건이 크게 차이 납니다. 타인의 지급 사례만 믿고 본인 보험금을 단정해서는 안 되며, 가입된 보험증권의 세...

협심증도 허혈성심장질환 진단비 지급 대상이며, 약관상 분류코드와 진단 근거를 다시 확인해야 합니다. 허혈성심장질환 진단비는 협심증(I20)을 포함한 한국표준질병·사인분류(KCD) I20~I25 상병에 대해 지급되는 담보입니다. 그런데 보험사가 "협심증은 급성심근경색이 아니다", "의증 표기라 확정 진단이 아니다"라는 이유로 거절 통보를 하는 사례가 있습니다. 이럴 때는 통보서의 근거를 그대로 받아들이기 전에 세 가지를 확인해야 합니다. 확인해야 할 근거 세 가지 첫째, 한국표준질병·사인분류(KCD)입니다. 허혈성심장질환은 I20(협심증)부터 I25(만성 허혈성심장질환)까지를 포괄하며, 약관 별표에 이 범위가 그대로 인용되는 경우가 많습니다. 가입 당시 약관에서 I20이 제외되어 있는지부터 확인해야 합니다. 둘째, 상법 제662조입니다. 보험금청구권 소멸시효는 3년입니다. 진단서를 재발급받거나 진료기록을 보완해 재청구하려는 경우에도 시효 안에 있는지 먼저 계산해야 합니다. 셋째, 금융감독원입니다. 지급 거절 사유에 이견이 있으면 금융감독원 금융소비자보호처에 민원을 제기하거나, 한국손해사정사회에 등록된 손해사정사에게 별도로 손해액과 보험금 사정을 의뢰할 수 있습니다. 거절 통보를 받은 뒤 확인 순서 1. 통보서에 적힌 적용 조항과 거절 사유를 그대로 옮겨 적습니다. 2. 가입 당시 약관 별표에서 I20~I25 범위가 어떻게 기재되어 있는지 확인합니다. 3. 진단서와 검사 기록(관상동맥조영술, 심전도, 트레드밀 검사 등)에서 확정 진단 근거를 찾습니다. Q. 진단서에 "협심증 의증"이라고만 적혀 있으면 진단비를 못 받나요? A. 확정 진단명과 근거 검사 기록이 있으면 의증 표기만으로 거절 사유가 되지 않는 경우가 많습니다. 진료기록 전체를 함께 확인해야 합니다. Q. 보험사가 제시한 손해사정 소견에 동의하지 않으면 어떻게 하나요? A. 소비자는 본인이 선임한 손해사정사에게 별도로 손해액과 ...

당뇨 합병증 진단비는 병명이 아니라 진단서 주진단 코드와 약관 별표의 코드 범위를 함께 봐야 합니다. 같은 합병증이라도 진단서에 E11.2(신장 합병증), E11.3(눈 합병증), E11.4(신경학적 합병증)처럼 세분 코드로 적히기도 하고, 합병증 자체의 코드(예: N08, H36, G63)로 적히기도 합니다. 어느 쪽으로 기재됐는지에 따라 심사 결과가 갈립니다. 확인해야 할 근거 세 가지 첫째, 통계청 한국표준질병·사인분류입니다. 제2형 당뇨병은 E11이며 합병증 유형에 따라 소수점 세분류가 붙습니다. 당뇨병성 신증, 망막병증, 신경병증은 합병증 자체 코드로도 표기될 수 있습니다. 둘째, 상법 제662조입니다. 보험금청구권 소멸시효는 3년입니다. 당뇨 합병증은 장기간 추적하며 진단명이 바뀌는 경우가 있어 최초 진단일과 합병증 확진일을 나눠 기록해야 합니다. 셋째, 금융소비자 보호에 관한 법률 제36조입니다. 분쟁조정 신청 시 가입 당시 약관 별표, 진단서, 검사 수치 기록이 함께 필요합니다. 거절 통보를 받은 뒤 확인 순서 1. 통보서의 적용 조항과 사유를 그대로 옮깁니다. 2. 가입 당시 특별약관 별표에서 E11 세분류가 열거됐는지, 합병증 코드가 따로 적혔는지 확인합니다. 3. 진단서 주진단·부진단 코드와 발급일, 진단 확정일을 확인합니다. 4. 당화혈색소, 미세알부민뇨, 안저검사, 신경전도검사 등 합병증 판단 근거가 되는 검사 기록을 날짜순으로 정렬합니다. 5. 보장개시 전 검진 수치가 있다면 그 시점 기록과 확진 시점을 구분해 표시합니다. FAQ Q. 당뇨 진단만으로 합병증 진단비가 나오나요. A. 일반적으로 합병증 담보는 합병증 자체의 확정을 지급사유로 둡니다. 당뇨 진단과 합병증 확진은 별개의 사실이므로 검사 기록으로 확진 시점을 확인해야 합니다. Q. 진단서 코드가 E11.9로만 적혀 있습니다. A. E11.9는 합병증이 없는 제2형 당뇨병 자리입니다. 실제로 합병증 검사 결과가 있다면 담당 의료진의 기록을 근거로 주진단 표기가...

뇌동맥류 진단비는 파열 여부가 아니라 가입 약관이 어느 질병분류코드를 열거했는지부터 확인해야 합니다. 비파열 뇌동맥류는 한국표준질병·사인분류에서 I67.1(대뇌동맥류, 파열되지 않은 것)로 적힙니다. 지주막하출혈로 이어진 파열성은 I60 계열입니다. 같은 뇌동맥류라도 코드 자리가 다르므로, 약관 별표가 I60~I69 전체를 담았는지 I63 중심의 뇌졸중만 담았는지가 갈림길이 됩니다. 확인해야 할 근거 세 가지 첫째, 통계청 한국표준질병·사인분류입니다. 제8차 분류는 2021년 1월 1일부터 적용되며, 비파열 뇌동맥류는 I67.1, 지주막하출혈은 I60, 뇌내출혈은 I61, 뇌경색증은 I63으로 각각 자리가 다릅니다. 둘째, 상법 제662조입니다. 보험금청구권 소멸시효는 3년입니다. 비파열 동맥류는 추적 관찰만 하다가 시간이 지나는 경우가 많아 날짜 관리가 특히 중요합니다. 셋째, 금융소비자 보호에 관한 법률 제36조입니다. 금융상품 분쟁은 금융감독원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있습니다. 신청 전에 가입 당시 약관 별표, 영상 판독문, 진단서를 한 철로 모읍니다. 거절 통보를 받은 뒤 확인 순서 1. 통보서에 적힌 적용 조항과 사유를 문장 그대로 옮깁니다. 2. 가입 당시 특별약관의 보험금 지급사유·진단확정 조항과 별표 질병분류표를 펼칩니다. 3. 별표에 I67이 포함됐는지, 뇌혈관질환 범위가 I60~I69인지 뇌졸중(I60·I61·I63)만인지 확인합니다. 4. 진단서 주진단 코드와 뇌 자기공명혈관조영술·컴퓨터단층혈관조영술 판독문의 표현을 맞춰 봅니다. 5. 검진에서 처음 발견된 날과 확진일, 보장개시일을 날짜순으로 정렬합니다. FAQ Q. 터지지 않은 동맥류는 무조건 진단비가 안 되나요. A. 그렇게 단정할 수 없습니다. 약관 별표가 뇌혈관질환을 I60~I69로 정했다면 I67.1도 목록 안에 들어옵니다. 반대로 뇌졸중만 열거한 계약이면 다른 쟁점으로 넘어갑니다. 상품 요약이 아니라 가입 시점 약관 원문을 확인해야 합니다. Q. 코일색전술을...

 후유장해 보험금이 삭감됐다면 진단서가 아니라 가입 당시 약관의 장해분류표부터 대조해야 합니다. 같은 상태라도 어느 장해 항목에 넣느냐에 따라 지급률이 달라집니다. 후유장해진단서에 적힌 문장과 약관 장해분류표의 항목 문구가 일치하는지, 그 판정을 뒷받침하는 검사기록이 있는지가 실무의 출발점입니다. 확인해야 할 근거 세 가지 첫째, 보험업법 제185조입니다. 손해사정 업무의 주체와 위탁 구조를 정한 조문으로, 보험사 측 사정 결과가 곧 최종 확정은 아니라는 점을 함께 읽습니다. 둘째, 상법 제662조입니다. 보험금청구권의 소멸시효는 3년입니다. 장해는 치료 종결 시점과 진단 시점이 달라지기 쉬우므로 날짜 관리가 특히 중요합니다. 셋째, 금융소비자 보호에 관한 법률 제36조입니다. 금융상품 분쟁은 금융감독원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있습니다. 신청 전에 약관 장해분류표, 후유장해진단서, 검사기록, 보험사 산정 근거를 한 철로 모아 둡니다. 삭감 통보를 받은 뒤 확인 순서 1. 보험사 산정서에서 적용한 장해 항목과 지급률을 문장 그대로 옮깁니다. 2. 가입 당시 약관의 장해분류표에서 해당 항목과 인접 항목의 문구를 비교합니다. 3. 후유장해진단서의 판정 근거(관절운동범위, 근력 등급, 신경학적 검사, 영상자료)를 항목 문구와 맞춥니다. 4. 치료 종결일과 장해 진단일, 사고일을 날짜순으로 정렬합니다. 5. 기왕증 감액이 적용됐다면 그 근거 기록이 무엇인지 확인합니다. FAQ Q. 후유장해진단서만 내면 되나요. A. 진단서 한 장으로 끝나지 않는 경우가 많습니다. 약관 장해분류표는 상태를 수치와 문구로 정의하므로 관절운동범위 측정치, 근력 등급, 신경학적 검사, 영상 판독문처럼 판정 근거가 되는 기록이 함께 필요합니다. Q. 기왕증이 있다고 깎였습니다. A. 기왕증 감액은 사고 전 상태가 현재 장해에 어느 정도 기여했는지를 따지는 판단입니다. 사고 전 진료기록과 사고 후 검사 결과를 시간순으로 비교해 감액 근거가 실제 기록과 맞는지 확인합니다. Q. 언제까지...