자궁내막증(N80) 진단확정과 질병분류표
자궁내막증(N80)은 자궁강 밖에 자궁내막 조직이 자리 잡아 통증과 가임력 저하를 일으킬 수 있는 질환이며, 특정질병진단비 심사에서는 산부인과 전문의가 영상·복강경 또는 조직으로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 특정질병진단비 조항은 대개 한국표준질병·사인분류의 해당 코드를 대상으로 적고, 진단확정은 산부인과 전문의 자격증을 가진 자가 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여야 한다는 문장이 많습니다. 생리통·골반통이라는 증상 기록만으로 닫지 않고, 경질초음파·자기공명영상 판독과 복강경 수술 기록, 조직병리 결과를 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 검사 보고일을 한 줄로 섞지 않습니다. 건강검진의 낭종 의심 한 줄만 집어 면책기간을 말하는 유형이 있어, 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 읽어야 합니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 자궁내막증을 N80으로 두고, 자궁의 자궁내막증을 N80.0, 난소의 자궁내막증을 N80.1, 난관의 자궁내막증을 N80.2, 골반복막의 자궁내막증을 N80.3, 직장질중격 및 질의 자궁내막증을 N80.4, 장의 자궁내막증을 N80.5, 피부반흔의 자궁내막증을 N80.6, 기타 자궁내막증을 N80.8, 상세불명 자궁내막증을 N80.9로 나눕니다. 창구의 부인과질환이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무 코드에 난소낭종이나 골반염증이 먼저 남아 있고 나중에야 N80이 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 검사가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
유럽인간생식발생학회 2022년 자궁내막증 진료지침은 경질초음파 또는 자기공명영상을 의심 환자의 검사에 두고, 영상이 음성이거나 경험적 치료가 맞지 않을 때 복강경을 권고하며, 복강경을 시행하면 조직 확인을 권고합니다. 병소 점수화는 임상 기록 틀이며 약관 문장을 대체하지 않습니다. 영상만으로 충분한지, 복강경 소작이나 낭종 절제를 함께 요구하는지는 가입한 특별약관 문장 그대로 읽습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회 2019. 7. 23. 조정은 제4차 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험에서 비침습성 유두상 요로상피세포 암종을 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 조정하였습니다. 창구에서 들은 부인과질환이라는 이름만으로 별표 구간에서 빼지 말고, 가입 당시 분류표 문장을 따릅니다.
확인 서류는 산부인과 초진·재진 기록, 경질초음파 또는 자기공명영상 판독지, 복강경 수술기록, 조직병리 결과지, 진단서의 주진단·부진단 코드, 질병분류코드 확인서, 가입 당시 증권과 약관 별표입니다. 검사일·보고일·진단서 발급일을 날짜순으로 두면 진단확정 시점과 코드 적용을 분리해 볼 수 있습니다.
최종 업데이트: 2026-09-08
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