섬유근육통(M79.7) 진단확정과 질병분류표
섬유근육통(M79.7)은 전신 통증과 함께 피로·수면 장애 같은 증상이 임상 기준으로 확인된 연조직 질환이며, 관련 진단비 심사에서는 류마티스내과 기록과 증상 평가로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 가입 당시 약관의 진단확정 조항이 요구하는 검사와 기록의 종류는 그 계약 문장에서 확인합니다. 혈액·영상이 정상이라는 기록만으로 닫지 않고, 전신통증 분포와 증상 평가 기록의 확정 병명을 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 진단일을 한 줄로 섞지 않습니다. 건강검진의 근육통 한 줄만 집어 면책기간을 말하는 유형이 있어, 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 읽어야 합니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 섬유근육통을 M79.7로 분류합니다. 근통은 M79.1, 사지통증은 M79.6, 상세불명의 연조직 장애는 M79.9, 관절통은 M25.5로 자리를 나눕니다. 창구의 만성 통증이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무 코드에 근통이나 관절통이 먼저 남아 있고 나중에야 M79.7이 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 평가가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
미국류마티스학회 2010년 5월 예비 진단기준은 전신통증지수와 증상심각도 척도를 섬유근육통 분류의 축으로 둡니다. 압통점 숫자만으로 이 진단을 대체하는 표현이 아니며, 이 틀은 약관 문장을 대체하지 않습니다. 통증 기간 한 칸만으로 M79.7 확정이 끝났다고 단정하거나, 영상 이상이 없다는 이유만으로 해당 코드가 아니라고 단정하는 방식은 피해야 합니다. 실제 평가 단계와 가입한 특별약관 문장을 각각 확인하는 것이 필요합니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회 2019. 7. 23. 조정은 제4차 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험에서 비침습성 유두상 요로상피세포 암종을 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 조정하였습니다. 창구에서 들은 만성 통증이라는 이름만으로 별표 구간에서 빼지 말고, 가입 당시 분류표 문장을 따르라는 취지입니다. M79.7 개별 결론은 아닙니다.
서류는 받은 순서가 아니라 작성일 기준으로 맞춥니다. 1. 류마티스내과 초진·재진 기록에서 전신통증 시작 시점, 분포, 당시 병명 표기를 확인합니다. 2. 전신통증지수·증상심각도 등 증상 평가 기록과 이를 해석한 진료기록을 나란히 둡니다. 3. 감별을 위해 시행한 혈액·영상 결과지가 있으면 정상 소견만으로 닫지 말고 평가 기록과 분리해 읽습니다. 4. 진단서의 주진단·부진단 코드와 한글 병명을 따로 표시하고, M79.7·M79.1·M25.5 중 어느 칸에 적혔는지 확인합니다. 5. 가입 당시 증권과 약관 별표에서 질병분류표 차수, 진단확정 요건, 보장 제외 문장을 옮겨 적습니다. 초진일·평가일·진단서 발급일을 날짜순으로 두면 진단확정 시점과 코드 적용을 분리해 볼 수 있습니다. 거절 안내문의 조항을 지급사유·진단확정·면책기간으로 나눠 옮겨 적은 뒤, 누락 구간이 있으면 그 기간의 진료기록부터 보완하고 별표의 M79.7 포함 여부를 다시 대조합니다.
최종 업데이트: 2026-09-15
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