셀리악병(K90.0) 진단확정과 질병분류표
셀리악병(K90.0)은 글루텐에 대한 면역 반응으로 소장 점막이 손상되어 흡수장애가 확인된 소화기 질환이며, 관련 진단비 심사에서는 소화기내과 기록과 혈청·조직검사로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 그 계약 문장이 요구하는 검사 종류와 기록 범위를 먼저 옮겨 적습니다. 배가 불편하다는 증상 기록만으로 닫지 않고, 면역글로불린에이 조직트랜스글루타미나아제 결과와 십이지장 생검 병리 보고의 확정 병명을 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 검사 보고일을 한 줄로 섞지 않습니다. 건강검진의 빈혈 한 줄만 집어 면책기간을 말하는 유형이 있어, 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 확인해야 합니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 셀리악병을 K90.0으로 분류합니다. 장흡수장애는 K90, 열대성 스프루는 K90.1, 기타 장흡수장애는 K90.8, 상세불명의 장흡수장애는 K90.9입니다. 크론병은 K50, 궤양성 대장염은 K51, 과민대장증후군은 K58로 자리를 나눕니다. 창구의 장염이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무 코드에 과민대장이나 상세불명 흡수장애가 먼저 남아 있고 나중에야 K90.0이 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 검사가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
Rubio-Tapia 등이 2013년 미국소화기학회지에 실은 미국소화기학회 셀리악병 진료지침은 선별에 면역글로불린에이 조직트랜스글루타미나아제 항체를 두고, 성인 확진에 십이지장 생검을 권고합니다. 이 틀은 임상 지침이며 약관 문장을 대체하지 않습니다. 항체 숫자 한 칸만으로 K90.0 확정이 끝났다고 단정하거나, 생검이 없다는 이유만으로 해당 코드가 아니라고 단정하는 방식은 피해야 합니다. 실제 검사 단계와 가입한 특별약관 문장을 각각 확인하는 것이 필요합니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회 2019. 7. 23. 조정은 제4차 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험에서 비침습성 유두상 요로상피세포 암종을 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 조정하였습니다. 창구에서 들은 장 질환이라는 이름만으로 별표 구간에서 빼지 말고, 가입 당시 분류표 문장을 따르라는 취지입니다. K90.0 개별 결론은 아닙니다.
서류는 아래 순서로 맞춰 보면 진단확정 시점과 코드 적용을 나누어 볼 수 있습니다. 첫째, 가입 당시 증권과 약관 별표에서 셀리악병·장흡수장애 관련 코드 구간과 진단확정 문장을 그대로 옮겨 적습니다. 둘째, 소화기내과 초진·재진 기록에서 증상 호소일, 추정 병명 기재일, 확정 병명 기재일을 날짜순으로 정리합니다. 셋째, 면역글로불린에이 조직트랜스글루타미나아제 결과지의 채혈일·보고일과 수치를 확인합니다. 넷째, 상부위장관내시경 결과지와 십이지장 생검 병리보고서의 시행일·보고일·조직 소견을 대조합니다. 다섯째, 진단서 주진단·부진단 칸의 코드가 K90.0인지 K90.9인지 K58인지를 한글 병명과 따로 표시합니다. 주진단 칸의 코드가 바뀐 이력이 있으면 변경 전후 진단서와 의무기록을 한 철에 둡니다. 혈액검사일·내시경일·생검일·병리보고일·진단서 발급일을 날짜순으로 두면 면책기간 기산점과 확정일을 혼동하기 어렵습니다.
최종 업데이트: 2026-09-14
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