자가면역성 간염(K75.4) 진단확정과 질병분류표
자가면역성 간염(K75.4)은 간세포를 향한 면역 반응으로 간 염증이 확인된 간질환이며, 관련 진단비 심사에서는 소화기내과 기록과 자가항체·면역글로불린·조직검사로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 가입 당시 약관의 진단확정 조항이 요구하는 검사와 기록의 종류는 그 계약 문장에서 확인합니다. 피로하다거나 간수치가 높다는 기록만으로 닫지 않고, 항핵항체·평활근항체 결과와 면역글로불린지, 필요하면 간생검 병리 보고의 확정 병명을 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 검사 보고일을 한 줄로 섞지 않습니다. 건강검진의 아미노전달효소 한 줄만 집어 면책기간을 말하는 유형이 있어, 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 읽어야 합니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 자가면역성 간염을 K75.4로 분류합니다. 간의 농양은 K75.0, 문맥의 정맥염은 K75.1, 비특이성 반응성 간염은 K75.2, 달리 분류되지 않은 육아종성 간염은 K75.3, 기타 명시된 염증성 간질환은 K75.8, 상세불명의 염증성 간질환은 K75.9입니다. 달리 분류되지 않은 만성 간염은 K73, 알코올성 간질환은 K70, 만성 바이러스간염은 B18로 자리를 나눕니다. 창구의 간염이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무 코드에 간수치 이상이나 상세불명 간염이 먼저 남아 있고 나중에야 K75.4가 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 검사가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
유럽간학회가 2015년 간장학 학술지에 실은 자가면역간염 진료지침은 항핵항체와 평활근항체 등 자가항체, 혈청 면역글로불린지 상승, 계면간염을 보이는 조직 소견을 진단의 축으로 두고 다른 원인 간질환을 배제합니다. 이 틀은 약관 문장을 대체하지 않습니다. 아미노전달효소 숫자 한 칸만으로 K75.4 확정이 끝났다고 단정하거나, 생검이 없다는 이유만으로 해당 코드가 아니라고 단정하는 방식은 피해야 합니다. 실제 검사 단계와 가입한 특별약관 문장을 각각 확인합니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회 2019. 7. 23. 조정은 제4차 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험에서 비침습성 유두상 요로상피세포 암종을 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 조정하였습니다. 가입 당시 분류표 차수를 따르라는 취지이며 K75.4 개별 결론은 아닙니다.
확인 서류는 소화기내과 초진·재진 기록, 아미노전달효소 추이, 자가항체·면역글로불린지 결과지, 바이러스간염 표지자, 간생검이 있으면 병리보고서, 진단서의 주진단·부진단 코드, 가입 당시 증권과 약관 별표입니다. 주진단 칸의 코드가 K75.4인지 K75.9인지 K73인지를 한글 병명과 따로 표시해 둡니다. 혈액검사일·항체검사일·생검일·병리보고일·진단서 발급일을 날짜순으로 두면 진단확정 시점과 코드 적용을 분리해 볼 수 있습니다.
최종 업데이트: 2026-09-14
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