천식(J45) 진단확정과 질병분류표
천식(J45)은 가변적인 호기 기류 제한과 만성 기도 염증을 특징으로 하는 호흡기 질환이며, 특정질병진단비 심사에서는 폐기능검사로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 특정질병진단비 조항은 대개 한국표준질병·사인분류의 해당 코드를 대상으로 적고, 진단확정은 내과 또는 소아청소년과·알레르기내과 전문의 자격증을 가진 자가 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여야 한다는 문장이 많습니다. 숨참·기침·쌕쌕거림이라는 증상 기록만으로 닫지 않고, 폐활량측정에서 기관지확장제 투여 전후의 강제호기량 변화와 진료기록의 확정 병명을 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 검사 보고일을 한 줄로 섞지 않습니다. 건강검진의 청진 한 줄만 집어 면책기간을 말하는 유형이 있어, 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 읽어야 합니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 천식을 J45로 두고, 주로 알레르기성 천식을 J45.0, 비알레르기성 천식을 J45.1, 혼합형 천식을 J45.8, 상세불명 천식을 J45.9로 나눕니다. 천식지속상태는 J46, 만성 폐쇄성 폐질환은 J44로 자리를 나눕니다. 창구의 기관지염이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무 코드에 급성 기관지염이나 상세불명 호흡곤란이 먼저 남아 있고 나중에야 J45가 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 검사가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
세계천식기구 2023 천식 관리·예방 세계전략은 천식을 시간에 따라 강도가 변하는 호흡기 증상과 가변적인 호기 기류 제한으로 정의하고, 성인에서는 기관지확장제 투여 후 1초간강제호기량이 기저치 대비 12퍼센트와 200밀리리터 이상 증가하는 소견 등을 가변성 확인의 한 방법으로 둡니다. 이 틀은 임상 지침이며 약관 문장을 대체하지 않습니다. 폐기능검사만으로 충분한지, 알레르기 항원 검사나 입원을 요구하는지는 가입한 특별약관 문장 그대로 읽습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회 2019. 7. 23. 조정은 제4차 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험에서 비침습성 유두상 요로상피세포 암종을 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 조정하였습니다. 창구에서 들은 호흡기질환이라는 이름만으로 별표 구간에서 빼지 말고, 가입 당시 분류표 문장을 따르라는 취지입니다.
확인 서류는 호흡기내과 또는 알레르기내과 초진·재진 기록, 폐활량측정 결과지, 기관지확장제 반응 수치, 진단서의 주진단·부진단 코드, 질병분류코드 확인서, 가입 당시 증권과 약관 별표입니다. 검사일·보고일·진단서 발급일을 날짜순으로 두면 진단확정 시점과 코드 적용을 분리해 볼 수 있습니다.
최종 업데이트: 2026-09-08
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