기관지 및 폐의 양성 신생물(D14.3) 진단확정과 질병분류표
기관지 및 폐의 양성 신생물(D14.3)은 기관지나 폐에서 양성으로 확인된 신생물이며, 관련 진단비 심사에서는 흉부 영상과 병리로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 가입 당시 약관의 진단확정 조항이 요구하는 검사와 기록의 종류는 그 계약 문장에서 확인합니다. 결절이 있다는 영상 한 줄만으로 닫지 않고, 흉부 전산화단층촬영 소견과 기관지내시경·생검 또는 수술 병리 보고의 확정 병명을 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 병리 보고일을 한 줄로 섞지 않습니다. 건강검진의 폐결절 한 줄만 집어 면책기간을 말하는 유형이 있어, 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 읽어야 합니다. 촬영일, 내시경일, 생검일, 병리보고일, 진단서 발급일이 서로 다를 수 있으므로 가장 먼저 나온 날짜를 자동으로 진단확정일로 두지 않습니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 중이 및 호흡계통의 양성 신생물을 D14로 두고 기관지 및 폐의 양성 신생물을 D14.3으로 분류합니다. 기관지 및 폐의 악성 신생물은 C34, 기관의 악성 신생물은 C33, 기관지 및 폐의 제자리암종은 D02.2, 후두의 양성 신생물은 D14.1로 자리를 나눕니다. 창구에서 들은 폐종양이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무 코드에 상세불명 폐결절이 먼저 남아 있고 나중에야 D14.3이 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 검사가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다. 현재 사용하는 코드가 같더라도 해당 계약에 적용되는 분류표의 차수와 담보 범위는 가입 당시 증권과 약관에서 확인해야 합니다.
세계보건기구 국제암연구소의 2021년 흉부 종양 분류 제5판은 폐의 과오종을 비롯한 양성 종양과 악성 상피 종양을 구분합니다. 과오종은 양성 병리 표현이며, 이 틀은 약관 문장을 대체하지 않습니다. 영상에서 결절이 보였다는 소견만으로 D14.3 확정이 끝났다고 단정하거나, 조직검사가 없다는 이유만으로 해당 코드가 아니라고 단정하는 방식은 피해야 합니다. 실제 검사 단계와 가입한 특별약관 문장을 각각 확인하는 것이 필요합니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 이 조문과 판결은 D14.3 지급 여부를 미리 정하는 근거가 아니라, 별표에 D14.3 포함 여부와 진단확정 문장이 여러 뜻으로 읽힐 때 문언을 어떤 순서로 대조할지에 한정해 참고합니다.
확인 서류는 호흡기내과·흉부외과 초진·재진 기록, 흉부 전산화단층촬영 판독문, 기관지내시경 결과지, 생검 또는 수술 병리보고서, 진단서의 주진단·부진단 코드, 가입 당시 증권과 약관 별표입니다. 주진단 칸의 코드가 D14.3인지 C34인지 D02.2인지를 한글 병명과 따로 표시해 둡니다. 촬영일·내시경일·병리보고일·진단서 발급일을 날짜순으로 두면 진단확정 시점과 코드 적용을 분리해 볼 수 있습니다. 거절·보완 요청 통지가 있으면 사유가 병리 미제출인지, 코드 불일치인지, 약관 대상 외인지 조항 단위로 옮겨 적습니다.
최종 업데이트: 2026-09-13
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