간, 담낭 및 담관의 제자리암종(D01.5) 진단확정과 질병분류표
간, 담낭 및 담관의 제자리암종(D01.5)은 간·담낭·담관 상피 안에 머문 암종이 확인된 상태를 가리키며, 암진단비 심사에서는 영상과 조직병리로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 계약에서 정한 진단 주체와 근거 자료를 충족했는지 살피는 약관 용어입니다. 특별약관이 소화기내과 전문의의 기록, 복부 초음파 또는 자기공명담췌관조영 소견, 생검 또는 절제 병리보고서를 요구하는지 문장 그대로 옮깁니다. 우측 상복부 불편 같은 증상 기록, 건강검진의 담낭 용종 한 줄, 추정 병명이 적힌 날, 확정 병리 보고일, 진단서 발급일은 같은 뜻이 아닙니다. 초진일·영상검사일·생검일·병리보고일·진단서 발급일을 날짜순으로 놓으면 심사에서 어느 시점을 근거로 삼았는지 살피기 쉽습니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 간, 담낭 및 담관의 제자리암종을 D01.5로 분류합니다. 간의 악성 신생물은 C22, 담낭의 악성 신생물은 C23, 기타 및 상세불명 담도부위의 악성 신생물은 C24, 간의 양성 신생물은 D13.4, 간외담관의 양성 신생물은 D13.5, 담석증은 K80, 담낭염은 K81입니다. 제자리신생물은 D00부터 D09입니다. 일부 약관은 제자리암종을 소액암 또는 경계성종양 구간으로 두고, 일부는 일반암 구간과 같은 표를 씁니다. 창구의 담낭암이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무에 담석이나 용종이 먼저 남아 있고 나중에야 D01.5가 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 검사가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
세계보건기구 국제암연구소의 2019년 소화계통 종양 분류 제5판은 담낭과 담도의 제자리암종을 침윤 선암종과 구분하여 다룹니다. 이 틀은 병리 분류이며 약관 문장을 대체하지 않습니다. 생검이 얕아 침윤 여부를 단정하지 못한 보고와, 절제 뒤 침윤이 확인된 보고를 한 날짜로 합치지 않습니다. 영상만으로 충분한지, 조직검사를 요구하는지는 가입한 특별약관 문장 그대로 읽습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 두 판결과 조문은 D01.5 개별 결론을 정한 것이 아니라 별표 문장과 병리 기록을 읽을 때 참고하는 해석 기준입니다.
확인 서류는 소화기내과 초진·재진 기록, 복부 초음파 및 자기공명담췌관조영 판독문, 생검·절제 병리보고서, 진단서의 주진단·부진단 코드, 질병분류코드 확인서, 가입 당시 증권과 약관 별표입니다. 첫째, 약관에서 보장명과 D01.5·C22·C23·C24 등 코드 범위를 찾습니다. 둘째, 용종·담석·의증이 확정 병명으로 바뀐 시점을 표시합니다. 셋째, 영상 결과와 병리보고서, 진단서의 주진단과 부진단을 대조합니다. 넷째, 주진단 칸의 코드가 D01.5인지 C23인지 C24인지 D13.5인지 K80인지를 한글 병명과 따로 표시합니다. 이렇게 정리하면 진단확정 시점과 질병분류표 적용 문제를 구분해 검토할 수 있습니다.
최종 업데이트: 2026-09-13
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