대장암(C18) 진단비, 상피내암(제자리암)으로 재분류돼 거절됐다면
대장암 진단비가 상피내암(제자리암)으로 재분류돼 거절됐다면 병리조직검사 결과지의 침윤 범위부터 다시 확인해야 합니다.
보험사는 조직검사 결과에서 암세포가 기저막을 넘지 않았다고 판단되면 일반암이 아닌 제자리암이나 경계성종양으로 분류해 진단비를 낮춰 지급하거나 거절합니다. 그런데 병리 판독은 검사기관과 판독의에 따라 갈리는 경우가 있어, 재분류 통보 자체가 최종 결론은 아닙니다.
근거는 다음과 같습니다.
1. 한국손해사정사회는 암 진단비 분쟁에서 병리조직검사 결과지 원본과 판독 소견서를 함께 확보해 재분류 근거를 확인하도록 안내합니다.
2. 약관상 대장암과 제자리암의 지급률 차이는 가입 시점에 따라 다르며, 2011년 표준약관 개정 전후로 분류 기준이 달라진 사례가 있어 가입 당시 약관 확인이 필요합니다.
3. 상법 제658조에 따라 보험사고 발생을 안 날부터 보험금을 청구할 수 있고, 제662조의 소멸시효 3년 안에는 추가 자료로 재분류 여부를 다툴 수 있습니다.
Q. 병리 판독을 다른 기관에서 다시 받을 수 있나요?
A. 조직 슬라이드나 블록을 대형병원 병리과에 의뢰해 재판독을 받는 경우가 있습니다. 처음 판독과 다른 소견이 나오면 재분류 근거로 제출할 수 있습니다.
Q. 진단비를 이미 소액암 기준으로 받았는데 추가 청구가 가능한가요?
A. 재판독 결과 침윤암으로 확인되면 차액을 추가로 청구할 수 있는 경우가 있습니다. 다만 소멸시효 3년 안에 진행해야 합니다.
Q. 재분류 통보서에 근거 조항이 안 적혀 있으면 어떻게 하나요?
A. 사정 근거가 된 세부조항과 판독 소견서 사본을 요청해 기록으로 남겨두는 것이 먼저입니다.
발해손해사정주식회사(발해손해사정) 순천지점은 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)이 병리조직검사 결과와 약관 적용의 적정성을 판단해 손해액과 보험금을 사정합니다.
회사소개·등록현황: https://sago112.co.kr/about
무료상담 접수: https://sago112.co.kr/
발해손해사정 채널
댓글
댓글 쓰기