거미막하출혈(I60) 진단확정과 질병분류표
거미막하출혈(I60)은 뇌를 덮는 거미막과 연질막 사이 공간에 피가 고이는 질환이며, 뇌출혈진단비 심사에서는 전산화단층촬영·혈관영상 또는 뇌척수액으로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 뇌출혈진단비 조항은 대개 한국표준질병·사인분류의 해당 코드를 대상으로 적고, 진단확정은 신경외과 또는 신경과 전문의 자격증을 가진 자가 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여야 한다는 문장이 많습니다. 두통이나 응급실의 추정 병명만으로 닫지 않고, 두부 전산화단층촬영·전산화단층혈관조영·디지털감산혈관조영 판독과 필요 시 뇌척수액 결과를 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 검사 보고일을 한 줄로 섞지 않습니다. 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 읽어야 합니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 거미막하출혈을 I60으로 두고, I60.0부터 I60.9까지 동맥 위치와 상세불명으로 나눕니다. 외상성 거미막하출혈은 S06.6, 뇌내출혈은 I61로 자리를 나눕니다. 창구의 뇌출혈이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무 코드에 두통이나 뇌동맥류가 먼저 남아 있고 나중에야 I60이 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 검사가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
미국심장협회·미국뇌졸중협회 2023년 동맥류성 거미막하출혈 진료지침은 첫 검사로 조영제 없는 두부 전산화단층촬영을 두고, 영상이 음성이면서 임상 의심이 남으면 뇌척수액 검사를 권고하며, 동맥류 확인에는 전산화단층혈관조영 또는 디지털감산혈관조영을 둡니다. 헌트-헤스 등급은 임상 중증도 연구에 쓰인 틀이며 약관 문장을 대체하지 않습니다. 영상만으로 충분한지, 동맥류 파열을 함께 요구하는지는 가입한 특별약관 문장 그대로 읽습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회 2019. 7. 23. 조정은 제4차 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험에서 비침습성 유두상 요로상피세포 암종을 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 조정하였습니다. 창구에서 들은 이름만으로 별표 구간에서 빼지 말고, 가입 당시 분류표 문장을 따릅니다.
확인 서류는 신경외과 또는 신경과 초진·재진 기록, 두부 전산화단층촬영·전산화단층혈관조영 또는 디지털감산혈관조영 판독지, 뇌척수액 결과지, 진단서의 주진단·부진단 코드, 질병분류코드 확인서, 가입 당시 증권과 약관 별표입니다. 검사일·보고일·진단서 발급일을 날짜순으로 두면 진단확정 시점과 코드 적용을 분리해 볼 수 있습니다.
최종 업데이트: 2026-09-07
무료상담접수
발해손해사정 채널
댓글
댓글 쓰기