뇌내출혈(I61) 진단확정과 질병분류표
뇌내출혈(I61)은 외상으로 인한 경우를 제외하고 뇌실질 안에 출혈이 생긴 상태를 분류하는 코드입니다. 뇌출혈진단비를 검토할 때에는 진단명만 보는 것이 아니라 영상검사에서 확인된 출혈 위치, 진단 경위, 가입 당시 약관의 질병분류표를 함께 대조해야 합니다.
제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 시행됐으며 뇌내출혈을 I61로 분류합니다. 세부 코드는 대뇌반구, 뇌간, 소뇌, 뇌실 등 출혈 위치에 따라 I61.0부터 I61.9 범위에서 나뉩니다. 거미막하출혈은 I60, 기타 비외상성 두개내출혈은 I62로 구분되므로 진료 과정에서 통칭한 뇌출혈이라는 말만으로 보장 범위를 판단하기는 어렵습니다.
먼저 가입 당시 보험증권과 약관을 확보합니다. 현재 판매되는 상품의 약관이 아니라 해당 계약에 편입된 약관과 별표를 확인해야 합니다. 별표가 어느 차수의 한국표준질병·사인분류를 따르는지, I61 전체를 포함하는지, 진단확정 방법을 별도로 정했는지 문장 그대로 읽습니다. 상품명이나 보장 명칭이 비슷해도 계약 시기와 특별약관에 따라 문구가 다를 수 있습니다.
다음으로 응급실 기록과 신경과 또는 신경외과 진료기록을 날짜순으로 정리합니다. 갑작스러운 두통, 의식 변화, 편측 위약 같은 증상은 검사에 이르게 된 경위를 보여 주지만 증상만으로 출혈의 위치와 분류코드가 확정되는 것은 아닙니다. 초진 당시 의증, 영상검사 결과, 전문의의 최종 판단을 서로 다른 단계로 나누어 살펴야 합니다.
2022년 미국심장협회와 미국뇌졸중협회의 자발성 뇌내출혈 진료지침은 의심 환자의 진단을 확인하기 위해 신속한 뇌전산화단층촬영 또는 자기공명영상 검사를 권고합니다. 따라서 영상 판독지에는 출혈이 실제로 확인됐는지, 어느 부위인지, 외상과 관련된 기록이 있는지를 중심으로 봅니다. 뇌전산화단층촬영과 자기공명영상의 검사일, 판독일, 진단서 발급일이 다르면 각 날짜를 구분해 두는 편이 정확합니다.
진단서에는 주진단과 부진단, 한글 진단명, 세부 분류코드가 함께 적혀 있는지 확인합니다. 응급실에서 넓은 의미의 뇌졸중 코드가 먼저 입력되고 입원 중 영상 판독 뒤 I61 세부 코드가 기재될 수도 있습니다. 이때 앞선 코드만 떼어 보거나 마지막 진단서만 보는 대신 코드가 변경된 이유와 이를 뒷받침하는 판독 기록을 연결해 검토합니다.
외상 여부도 별도로 정리할 항목입니다. 진료기록에 넘어짐이나 충격이 언급돼 있다면 발생 시점, 의료진이 기록한 출혈 원인, 영상에서 본 출혈 양상을 함께 확인합니다. 반대로 고혈압 병력만으로 출혈 원인을 단정해서도 안 됩니다. 기록에 적힌 사실과 전문의 판단을 기준으로 비외상성 뇌내출혈 분류가 어떻게 이뤄졌는지 살펴야 합니다.
실무 서류는 보험증권, 가입 당시 약관과 별표, 초진기록, 입퇴원기록, 신경과 또는 신경외과 경과기록, 뇌전산화단층촬영 및 자기공명영상 판독지, 진단서, 질병분류코드 확인서 순으로 모으면 흐름을 파악하기 쉽습니다. 뇌혈관조영검사를 받았다면 결과지도 포함합니다. 서류마다 환자 정보와 검사일이 일치하는지 확인하고 누락된 판독지가 없는지도 점검합니다.
마지막에는 약관 별표의 코드 범위와 의료기록의 최종 코드를 나란히 놓습니다. 진단명, I61 세부 코드, 영상에서 확인된 위치가 서로 맞는지 보고, 진단확정일에 관한 약관 문구가 있다면 검사일과 전문의 확정 기록 중 어떤 자료가 그 요건에 해당하는지 확인합니다. 이렇게 정리하면 단순한 명칭 차이와 실제 분류 차이를 구별할 수 있습니다.
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