베체트병(M35.2) 진단확정과 질병분류표
베체트병(M35.2)은 반복되는 구강궤양에 생식기궤양·눈병변·피부병변 등이 겹치는 전신 혈관염을 가리키며, 특정질병진단비 심사에서는 류마티스내과 확정 기록과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 특정질병진단비 조항은 대개 한국표준질병·사인분류의 해당 코드를 대상으로 적고, 진단확정은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여야 한다는 문장이 많습니다. 입안이 헐었다는 초진만으로 닫지 않고, 구강과 생식기 궤양의 재발 횟수, 포도막염이나 망막혈관염 기록, 결절홍반이나 모낭염양 발진, 패서지 검사 결과를 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 소견이 모인 날을 한 줄로 섞지 않습니다. 건강검진의 구내염 한 줄만 집어 면책기간을 말하는 유형이 있어, 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 읽어야 합니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 베체트병을 M35.2로 두고, 건조증후군[쇼그렌]을 M35.0, 기타 중복증후군을 M35.1, 상세불명의 전신침습을 동반한 결합조직장애를 M35.9로 나눕니다. 재발성 구강 아프타는 K12.0, 홍채섬모체염은 H20, 결절홍반은 L52로 자리를 나눕니다. 창구의 구내염이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무 코드에 구내염이나 포도막염이 먼저 남아 있고 나중에야 M35.2가 붙는 기록이 있어, 어느 날짜의 어떤 소견이 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
2014년 국제베체트병기준은 구강 아프타 2점, 생식기 아프타 2점, 눈병변 2점, 피부병변 1점, 신경병변 1점, 혈관병변 1점, 패서지 양성 1점으로 합산하고 4점 이상을 분류 기준으로 둡니다. 1990년 국제연구그룹 기준은 12개월 동안 적어도 세 번의 재발 구강궤양을 필수 항목으로 두고, 재발 생식기궤양·눈병변·피부병변·패서지 양성 가운데 둘을 더합니다. 분류 기준은 연구를 위해 만든 틀이며 약관 문장을 대체하지 않습니다. 패서지 검사가 없으면 안 되는지, 눈병변만으로 충분한지는 가입한 특별약관 문장 그대로 읽습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회 2019. 7. 23. 조정은 제4차 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험에서 비침습성 유두상 요로상피세포 암종을 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 조정하였습니다. 창구에서 들은 구내염이니 대상이 아니라는 이름만으로 별표 구간에서 빼지 말고, 가입 당시 분류표 문장을 따르라는 취지입니다.
확인 서류는 류마티스내과 초진·재진 기록, 안과 포도막염 기록, 피부과 발진 기록, 패서지 검사가 있으면 그 결과, 진단서의 주진단·부진단 코드, 질병분류코드 확인서, 가입 당시 증권과 약관 별표입니다. 검사일·보고일·진단서 발급일을 날짜순으로 두면 진단확정 시점과 코드 적용을 분리해 볼 수 있습니다.
최종 업데이트: 2026-09-06
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