담관염(K83.0) 진단확정과 질병분류표
담관염(K83.0)은 담관에 급성 또는 만성 염증이 확인된 상태를 가리키며, 특정질병진단비 심사에서는 혈액검사와 영상으로 확정한 진단명과 가입 당시 약관의 질병분류표가 핵심입니다.
진단확정은 약관이 정한 검사와 전문의 기록으로 해당 질병을 확인한 때를 뜻합니다. 특정질병진단비 조항은 대개 한국표준질병·사인분류의 해당 코드를 대상으로 적고, 진단확정은 소화기내과 전문의 자격증을 가진 자가 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여야 한다는 문장이 많습니다. 열이 나거나 오른쪽 윗배가 아프다는 증상 기록만으로 닫지 않고, 혈액검사의 염증·담즙정체 수치와 복부 초음파·전산화단층촬영·자기공명담췌관조영 판독의 확정 병명을 그 문장과 맞춰 읽습니다. 추정 병명이 적힌 날과 확정 진단일을 한 줄로 섞지 않습니다. 건강검진의 담도 이상 한 줄만 집어 면책기간을 말하는 유형이 있어, 약관이 진단확정일을 무엇으로 보는지를 문장 그대로 읽어야 합니다.
질병분류표는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 코드 범위입니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 담도의 기타 질환을 K83으로 두고 담관염을 K83.0으로 분류합니다. 담관의 폐쇄는 K83.1, 담석증은 K80, 담낭염은 K81, 간의 섬유증 및 경변증은 K74, 기타 및 상세불명 담도 부위의 악성 신생물은 C24로 자리를 나눕니다. 창구의 담도염이라는 설명이 아니라 그 계약 별표의 차수와 코드 목록이 기준입니다. 원무에 담석이나 상세불명 황달이 먼저 있고 나중에 K83.0이 붙는 기록이 있어, 어느 검사가 확정 근거인지를 진단서 한 장으로 끝내지 않습니다.
2018년 도쿄가이드라인은 급성 담관염을 전신 염증, 담즙정체, 담관 확장이나 원인을 보여주는 영상의 조합으로 평가합니다. 이 틀은 임상 가이드이며 약관 문장을 대체하지 않습니다. 황달 기록만으로 K83.0 확정이 끝났다고 단정하거나, 담석 코드가 함께 있다는 이유만으로 해당 코드가 아니라고 단정하는 방식은 피해야 합니다. 영상만으로 충분한지, 혈액검사나 입원을 요구하는지는 가입한 특별약관 문장 그대로 읽습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험자가 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다고 정합니다. 대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 하였습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 하였습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회 2019. 7. 23. 조정은 제4차 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험에서 비침습성 유두상 요로상피세포 암종을 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 조정하였습니다. 한글 병명만으로 별표에서 빼지 말고 가입 당시 분류표 문장을 따릅니다.
확인 서류는 소화기내과 초진·재진 기록, 혈액검사 결과지, 복부 초음파·전산화단층촬영·자기공명담췌관조영 판독문, 내시경역행담췌관조영이 있으면 그 결과, 진단서의 주진단·부진단 코드, 질병분류코드 확인서, 가입 당시 증권과 약관 별표입니다. 주진단 칸의 코드가 K83.0인지 K80인지 K81인지 C24인지를 한글 병명과 따로 표시해 둡니다. 1. 증권과 별표에서 담보 명칭과 분류표 차수·코드 목록을 확인합니다. 2. 초진일·영상일·확정 진단일·진단서 발급일을 날짜순으로 정리합니다. 3. 혈액·영상 판독 문장과 주진단 코드를 같은 줄에 맞춰 진단확정 시점과 코드 적용을 분리해 봅니다.
최종 업데이트: 2026-09-12
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