뇌졸중(I63) 후유장해진단비, 장해평가 시점이 다르다며 삭감됐다면
뇌졸중 후유장해진단비는 장해평가 시점과 적용 장해분류표에 따라 지급액이 달라집니다. 평가가 이르면 장해율이 낮게 잡혀 삭감으로 이어집니다.
보험사가 후유장해진단서를 근거로 지급액을 정할 때, 발병 직후 평가서를 그대로 쓰면 증상이 고정되기 전 상태를 기준으로 삼게 됩니다. 상법 제662조는 보험금청구권의 소멸시효를 3년으로 정하고 있어, 최초 진단서만으로 서둘러 종결하지 않아도 되는 경우가 많습니다.
근거는 다음과 같습니다.
1. 장해평가는 통상 발병일로부터 6개월 이상 경과해 증상이 고정된 시점에 실시하는 것이 원칙입니다. 6개월 이전 평가서로 지급액이 정해졌다면 재평가 여부를 확인할 필요가 있습니다.
2. 금융감독원은 후유장해 분쟁조정 사례에서 장해평가 시점과 진단서 발급 의료기관의 전문성을 함께 검토하도록 안내하고 있습니다. 신경과·재활의학과 전문의의 장해진단서인지 확인해야 합니다.
3. 보험업법 제185조는 손해사정사가 손해 발생 사실의 확인과 손해액·보험금 사정 업무를 수행하도록 정하고 있어, 장해분류표 적용이 적정했는지를 개별적으로 따져볼 수 있습니다.
Q. 첫 후유장해진단서로 이미 보험금을 받았는데 다시 청구할 수 있나요?
A. 상태가 악화되어 장해율이 달라졌다면 추가 진단서로 재청구가 가능한 경우가 있습니다. 소멸시효 3년 안에 진행 여부를 확인해야 합니다.
Q. 장해분류표 적용 기준이 보험사마다 다른가요?
A. 약관에 첨부된 장해분류표를 기준으로 삼지만, 가입 시점의 약관에 따라 세부 조항이 다를 수 있어 가입 당시 약관 확인이 먼저입니다.
발해손해사정주식회사(발해손해사정) 순천지점은 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)이 장해진단서와 약관, 발병 경과기록을 함께 검토해 손해액과 보험금을 사정합니다.
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