일과성뇌허혈발작(G45) 진단확정과 질병분류표
일과성뇌허혈발작(G45)은 한국표준질병·사인분류에서 일과성 대뇌허혈발작 및 관련 증후군에 부여하는 질병분류입니다. 관련 진단비는 진단서의 코드만으로 판단하기보다 신경과 기록과 검사 결과가 가입 당시 약관의 진단확정 요건 및 질병분류표에 맞는지 함께 살펴야 합니다.
먼저 증권에서 담보명과 가입일을 확인합니다. 뇌혈관질환진단비와 특정질병진단비는 별표의 코드 범위가 다를 수 있으므로 해당 계약의 보통약관과 특별약관을 찾아야 합니다. 진단확정 조항에 진단 주체와 근거 자료가 어떻게 적혀 있는지도 원문 그대로 옮겨 둡니다.
제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 G45를 일과성 대뇌허혈발작 및 관련 증후군으로 분류합니다. 세부 코드는 척추뇌저동맥증후군 G45.0, 경동맥증후군 G45.1, 다발성 및 양측성 뇌전동맥증후군 G45.2, 흑암시 G45.3, 일과성범기억상실 G45.4, 기타 G45.8, 상세불명 G45.9로 나뉩니다. 뇌경색증 I63과 뇌내출혈 I61은 다른 코드입니다. 현재 분류만 적용한다고 단정하지 말고 가입 당시 약관이 인용한 분류표의 차수와 범위를 확인해야 합니다.
진료기록은 증상이 처음 나타난 시점부터 정리합니다. 응급실 초진기록에는 어지럼이나 감각 이상 같은 증상만 남을 수 있습니다. 초진기록, 신경과 재진기록, 신경학적 진찰 내용, 뇌 자기공명영상이나 전산화단층촬영 판독문을 한 묶음으로 놓고 의증이 확정 진단으로 바뀐 시점을 찾습니다. 진단서 발급일을 곧바로 진단확정일로 보지 말고, 담당 의사가 어떤 자료를 근거로 G45를 기록했는지 확인합니다.
초진일, 검사일, 판독일, 확정 진단 기록일과 진단서 발급일은 따로 적어야 합니다. 원무 코드와 의무기록이 다르면 주진단과 부진단이 어떻게 정리됐는지, 뒤에 진단명이 변경됐는지도 살핍니다. 질병분류코드 확인서가 있다면 진단서와 일치하는지 대조하고, 영상 판독문의 결론만 떼어 보지 말고 검사 목적과 임상 기록을 함께 읽습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석하도록 정합니다. 대법원 2011년 2월 10일 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 여러 뜻으로 해석되고 각 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 판시했습니다. 대법원 2018년 7월 24일 선고 2017다256828 판결도 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 약관을 객관적이고 획일적으로 해석한다는 원칙을 확인했습니다.
설명의무가 문제라면 청약서, 상품설명서, 가입설계서와 당시 교부받은 약관을 모읍니다. 상법 제638조의3 제1항은 계약을 체결할 때 보험자가 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하도록 정합니다. 기억이나 창구 안내에 기대지 말고 실제 서류에 담보 범위와 진단확정 요건이 어떻게 표시됐는지 확인하는 것이 우선입니다.
마지막으로 회사 회신에 코드 제외나 진단 미확정이 적혀 있다면 근거로 든 약관 문장과 의료기록을 나눠 적습니다. 계약 서류, 가입 당시 질병분류표, 시간순 의료기록, 검사 판독, 회신 사유를 차례로 대조하면 확인할 쟁점이 분명해집니다.
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