이차성 호흡기·소화기관암(C78) 진단확정과 질병분류표
호흡기 및 소화기관의 이차성 악성신생물(C78)은 다른 부위에서 시작된 암이 폐, 흉막, 간 또는 소화기관 등으로 전이된 상태를 나타내는 한국표준질병·사인분류 코드입니다. 암진단비를 검토할 때는 전이암이라는 명칭만 볼 것이 아니라 원발 부위와 전이 부위를 확인한 의료기록, 가입 당시 약관의 암 정의와 질병분류표를 함께 살펴야 합니다.
제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 시행됐습니다. 이 분류에서 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물은 C77, 호흡기 및 소화기관의 이차성 악성신생물은 C78, 기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성신생물은 C79로 구분됩니다. 다만 보험계약에 적용되는 분류표의 차수와 보장 범위는 현재 분류가 아니라 가입 당시 약관과 별표에서 확인해야 합니다.
진단확정 시점도 서류마다 다르게 보일 수 있습니다. 영상검사에서 전이가 의심된 날, 조직을 채취한 날, 병리 결과가 보고된 날, 진단서가 발급된 날은 서로 같은 날짜가 아닐 수 있습니다. 약관이 어떤 검사와 의사의 판단을 진단확정 요건으로 정했는지 먼저 확인하고, 실제 검사 과정과 기록을 그 문구에 맞춰 시간순으로 정리해야 합니다. 영상 판독지의 의심 소견과 최종 병리보고서의 확정 소견을 한 단계의 기록처럼 섞어서는 안 됩니다.
원발 부위는 암이 처음 발생한 장기이고, 이차성 부위는 그 암이 퍼진 장기입니다. 폐나 간에서 종양이 확인됐다는 사실만으로 그 장기가 원발 부위라고 단정할 수는 없습니다. 병리보고서의 검체명, 조직형, 면역조직화학 결과와 영상 판독지의 원발 추정 부위를 서로 대조해야 합니다. 초진 진단서에는 C78이 적혔지만 이후 수술이나 생검에서 원발 장기가 확인됐다면, 최초 추정과 최종 판단을 구분해 기록하는 편이 정확합니다.
약관 검토는 증권에서 담보명과 가입일을 확인하는 것부터 시작합니다. 이어 약관 본문의 암 정의, 진단확정 방법, 보장개시일과 감액 조건을 찾고, 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류 차수와 코드 범위를 표시합니다. C78이 일반암, 특정암 또는 별도 보장 구간 가운데 어디에 놓이는지는 상품마다 다를 수 있으므로 실제 계약 문구를 그대로 대조해야 합니다. 현재 판매되는 상품의 설명이나 다른 계약의 분류표를 대신 적용하면 안 됩니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석하도록 정하고 있습니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험계약을 체결할 때 보험자가 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하도록 정합니다. 다만 이 조항들만으로 개별 계약의 결론을 미리 정할 수는 없습니다. 먼저 해당 약관 문구가 실제로 불명확한지, 어떤 별표가 적용되는지, 의료기록이 진단을 어떻게 뒷받침하는지 확인해야 합니다.
대법원 2011년 2월 10일 선고 2010다93011 판결은 약관 조항이 객관적으로 여러 의미로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있을 때 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 밝혔습니다. 대법원 2018년 7월 24일 선고 2017다256828 판결도 약관을 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않을 때에는 고객에게 유리하게 해석한다는 원칙을 확인했습니다. 이 원칙을 적용하기 전에는 진단명과 코드, 병리 결과, 계약 당시 분류표를 먼저 확정해야 합니다.
서류는 첫째, 가입 당시 증권과 약관 원문 및 별표를 준비합니다. 둘째, 최초 영상 판독지와 추적 영상 판독지를 날짜순으로 놓습니다. 셋째, 전이 부위의 생검 결과와 원발 부위의 최종 병리보고서를 검체별로 나눕니다. 넷째, 진단서의 주진단과 부진단, 한글 진단명과 질병분류코드를 각각 확인합니다. 다섯째, 보험금 심사 안내에 적힌 적용 약관 조항과 분류 근거를 실제 계약 문서와 비교합니다.
검토표에는 검사일, 검체 채취일, 병리 보고일, 진단서 발급일을 별도 칸에 적는 것이 좋습니다. 병리보고서가 수정됐다면 최초본과 최종본을 구분하고, 진단서가 여러 장이면 발급 시점별 코드 변화도 표시합니다. 구두 설명과 문서에 적힌 판단이 다를 때는 확인 가능한 문서를 중심으로 정리해야 원발 부위, 전이 부위, 진단확정 시점과 약관상 코드 범위를 혼동하지 않을 수 있습니다.
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