눈의 악성신생물(C69) 진단확정과 질병분류표
눈 및 부속기의 악성신생물(C69)은 눈과 그 부속기관에서 발생한 악성 종양을 한국표준질병·사인분류에 따라 구분한 질병 코드다. 암진단비를 검토할 때는 진단서의 한글 병명만 따로 보지 않고, 종양이 처음 확인된 부위와 최종 진단의 근거, 가입 당시 약관의 암 분류표를 함께 대조해야 한다.
먼저 가입 당시의 보험증권과 약관을 확보한다. 확인할 부분은 암의 정의, 진단확정 방법, 보장개시일, 암 분류표다. 같은 상품명이라도 가입 시기와 계약 형태에 따라 별표가 다를 수 있으므로 현재 판매 중인 상품의 안내문으로 대신해서는 안 된다. 약관이 어느 차수의 한국표준질병·사인분류를 인용하는지, C69가 보장 대상인 악성신생물 범위에 포함되는지도 별표 원문에서 확인한다.
제8차 한국표준질병·사인분류는 눈 및 부속기의 악성신생물을 C69로 분류한다. 세부 코드는 망막 C69.2, 맥락막 C69.3, 안와 C69.6처럼 발생 부위에 따라 나뉜다. 피부의 악성 흑색종은 C43으로 별도 분류된다. 따라서 진단서에 흑색종이라는 병명만 적혀 있다면 그 명칭만으로 분류를 단정하지 말고, 병리보고서와 수술기록에서 원발 부위가 어디로 기록됐는지 확인해야 한다. 진단서의 코드와 최종 기록이 다르면 담당 의료기관이 어떤 자료를 근거로 코드를 부여했는지도 살펴본다.
서류는 시간순으로 정리하는 편이 좋다. 첫째, 최초 진료기록과 안저검사 기록에서 병변이 어느 부위에 어떻게 기재됐는지 확인한다. 둘째, 초음파와 빛간섭단층촬영 등 영상검사의 검사일과 판독 내용을 구분한다. 셋째, 생검이나 적출술을 시행했다면 수술기록과 최종 병리보고서에서 검체 부위, 조직형, 악성 여부를 확인한다. 넷째, 진단서의 발급일과 주진단·부진단 코드를 앞선 기록과 맞춰 본다. 검사일, 병리보고일, 진단서 발급일은 의미가 서로 다르므로 하나의 날짜처럼 다루지 않는다.
진단확정 여부는 실제 가입 약관의 문장을 기준으로 검토한다. 병리보고서가 있다면 중간 결과가 아니라 최종 결과를 확인하고, 검사 없이 임상적으로 진단된 경우라면 약관이 예외적인 진단 방법을 어떻게 정했는지 원문과 대조한다. 가능성, 의증, 악성 확정이라는 표현도 구분해야 한다. 진료기록의 표현을 임의로 바꾸거나 빠진 내용을 추정해서 채우지 않고, 제출할 서류 사이에 부위와 코드가 일치하는지부터 점검한다.
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 보험약관을 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 하며, 뜻이 명백하지 않을 때에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 밝혔다. 다만 이 원칙만으로 결론을 미리 정할 수는 없다. 해당 계약의 약관 문구와 별표, 실제 진단 자료가 무엇인지가 먼저 확인돼야 한다.
검토표에는 약관의 암 정의와 진단확정 조항, 적용되는 질병분류 차수, C69 세부 코드, 최초 검사일, 최종 병리보고일, 진단서 발급일을 각각 적는다. 그다음 진단서와 병리보고서의 부위가 일치하는지, 피부 병변인 C43과 눈 원발인 C69가 혼재돼 있지는 않은지 확인한다. 심사 결과에 이견이 있다면 구두 설명만 정리하기보다 적용한 약관 조항과 분류 근거가 무엇인지 서면 자료를 기준으로 비교하는 것이 정확하다.
최종 업데이트: 2026-09-01
무료상담접수
발해손해사정 채널
댓글
댓글 쓰기