기타 및 상세불명 비뇨기관 악성신생물(C68) 진단확정과 질병분류표
기타 및 상세불명의 비뇨기관 악성신생물(C68)은 신장, 신우, 요관, 방광처럼 별도 코드가 부여된 부위가 아닌 비뇨기관의 악성 종양을 분류하는 항목입니다. 암진단비를 검토할 때에는 진단서의 코드만 보는 것이 아니라 원발 부위를 확인한 의료기록과 가입 당시 약관의 질병분류표를 함께 살펴야 합니다.
먼저 보험증권에서 가입일, 담보명과 보장금액을 확인합니다. 그다음 해당 계약의 약관에서 암의 정의, 진단확정 방법, 보장개시일과 감액 조건을 찾습니다. 현재 판매되는 상품의 설명이나 다른 계약의 약관을 대신 적용해서는 안 됩니다. 같은 C68이라도 계약별 별표의 코드 범위와 소액암 또는 특정암 구분이 다를 수 있으므로 실제 문구를 그대로 옮겨 비교하는 편이 안전합니다.
통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 신장의 악성신생물을 C64, 신우를 C65, 요관을 C66, 방광을 C67, 기타 및 상세불명의 비뇨기관을 C68로 구분합니다. 따라서 진료 과정에서 비뇨기관암이나 요로암이라는 넓은 표현을 들었다는 사정만으로 C68을 확정할 수는 없습니다. 최종 진단서에 적힌 원발 부위와 코드가 병리보고서, 수술기록지에서 확인되는 부위와 맞는지부터 대조해야 합니다.
진단확정 시점도 서류별 날짜를 나누어 봐야 합니다. 증상이 처음 기록된 날, 영상검사를 받은 날, 조직을 채취한 날, 최종 병리보고서가 작성된 날과 진단서가 발급된 날은 서로 다를 수 있습니다. 어느 날짜를 진단확정일로 보는지는 해당 약관의 진단확정 조항과 실제 검사 결과를 기준으로 확인합니다. 최초 증상일이나 추정 진단일을 최종 확정일과 섞어 적으면 보장개시일이나 감액기간 검토까지 어긋날 수 있습니다.
의료기록은 시간순으로 정리하되 각 문서의 역할을 구분합니다. 내시경 검사 결과지는 관찰된 병변의 위치를, 생검과 절제 표본의 최종 병리보고서는 조직학적 진단을, 수술기록지는 실제 수술 부위와 절제 범위를 확인하는 자료입니다. 영상 판독지는 병변의 위치와 주변 침범 여부를 살피는 데 쓰입니다. 한 장의 진단서에 C68.9가 적혀 있더라도 이후 기록에서 원발 부위가 구체적으로 확인됐다면 코드가 달라진 경위와 정정 여부를 함께 확인합니다.
검토 순서는 계약 문서와 의료기록을 섞지 않는 데서 시작합니다. 계약 문서에서는 가입 당시 약관 별표가 인용한 한국표준질병·사인분류의 차수와 악성신생물 범위를 표시합니다. 의료기록에서는 첫 검사부터 최종 병리까지 날짜, 부위, 진단명과 코드를 한 줄씩 정리합니다. 이후 두 묶음을 대조해 C68이 별표의 어느 보장 구간에 들어가는지, 진단확정 요건을 충족한 자료가 무엇인지 확인합니다.
대법원 2018년 7월 24일 선고 2017다256828 판결은 보험약관을 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 하며, 그 뜻이 명백하지 않을 때에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 확인했습니다. 다만 이 원칙만으로 개별 계약의 결론을 정할 수는 없습니다. 먼저 적용 약관과 별표를 특정하고, 의료기록에 적힌 원발 부위와 진단확정 자료가 무엇인지 확정해야 합니다.
실무상 준비할 자료는 보험증권, 가입 당시 약관과 별표, 청약서, 최종 진단서, 생검 및 절제 표본의 최종 병리보고서, 수술기록지, 내시경 결과지와 영상 판독지입니다. 심사 결과가 이미 나왔다면 적용한 약관 조항, 질병분류표의 차수, 판단에 사용한 의료기록이 무엇인지 문서로 확인합니다. 심사 안내에 적힌 진단명이나 코드가 제출 서류와 다르면 차이가 생긴 문서와 날짜를 표시해 두는 것이 좋습니다.
마지막으로 병원 서류의 진단명, 원발 부위와 코드가 서로 일치하는지 확인하고, 계약 별표의 C68 범위와 나란히 놓습니다. 추정 병명이나 구두 설명을 근거로 빈 부분을 채우지 말고 확인되는 기록만 사용해야 진단확정 시점과 보장 구간을 분리해 검토할 수 있습니다.
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