병원에서 시술이나 수술을 받았는데 왜 수술비 보험금이 지급되지 않을까요?
수술비 보험금이란 정확히 무엇이며 어떻게 계산되나요?
수술비 보험금은 질병이나 상해 치료를 목적으로 약관상 인정되는 수술을 받았을 때 약정된 금액을 지급하는 정액 보장 보험금입니다. 병원 영수증의 치료비 액수에 따라 변동되는 실손 보상과 달리, 가입 당시 약관에 정해진 수술 종별(1종, 3종, 5종 등) 또는 회당 확정 가입금액을 기준으로 산정됩니다. 동일한 질병이라도 수술의 종류와 약관 분류표에 따라 지급 금액이 다르게 결정됩니다. 수술비 담보는 약정된 금액을 일시금으로 지급합니다. 약관의 수술분류표에 따라 1종부터 5종까지 구분되거나 회당 지급액이 정해져 있습니다. 영수증의 치료비 액수가 아닌, 내 보험 증권에 기재된 가입금액과 약관 분류표의 해당 종별 지급률을 확인해야 합니다.
의사가 '수술'이라고 했는데 약관에서는 왜 수술로 인정하지 않나요?
의학계에서 일상적으로 부르는 '수술'이나 '시술'의 명칭과 보험 약관에서 정의하는 '수술'의 법률적·계약적 기준은 다를 수 있습니다. 약관상 수술은 의사에 의해 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 생체에 절단(신체 일부를 잘라 떼어냄)이나 절제(신체 조직의 일부를 잘라냄) 등의 조작을 가하는 것을 의미합니다. 단순 주사, 흡인(빨아들이는 것), 천자(찌르는 것) 등은 약관상 수술 범위에서 제외됩니다. 체외충격파 치료나 단순 약물 주입술, 흡인술 등은 약관상 절단·절제의 요건을 충족하지 못해 지급이 거절될 수 있습니다. 치료 목적의 직접적인 기구 사용과 신체 조직 절제 여부가 판단 기준입니다. 수술기록지에 기재된 구체적인 수술 방법과 조작 내용을 약관 정의와 세밀하게 비교해야 합니다.
최신 레이저 시술이나 내시경 시술도 수술비 보상을 받을 수 있나요?
최신 의료기술의 발전으로 전통적인 도검 사용 대신 레이저나 내시경, 카테터 등을 이용한 신의료기술 시술이 증가하고 있으나, 가입 상품의 약관 조항과 수술 정의에 따라 보상 여부가 달라집니다. 최근 약관에서는 신의료기술평가위원회에서 인정한 특정 시술을 수술 범위에 포함하기도 하지만, 구 약관에서는 인정되지 않는 경우가 있습니다. 가입 당시 시점의 약관 분류표와 당시 적용되는 수술 정의 조항을 대조해야 합니다. 동일한 부위의 치료라 하더라도 개복 수술인지, 내시경·카테터를 이용한 수술인지에 따라 수술 종별 분류가 달라질 수 있습니다. 가입 시점의 약관 분류표 기준을 확인하고, 수술기록지에 마취 방식과 기구 조작 수단이 어떻게 작성되었는지 검증해야 정당한 종별 보험금을 산정할 수 있습니다.
대장 용종 제거나 피부 혹 제거도 수술비 지급 대상이 되나요?
건강검진이나 내시경 검사 도중 발견된 용종(폴립)을 절제하거나 피부의 혹을 잘라내는 치료는 약관상 절제 요건을 충족하는 치료적 수술로 인정받을 수 있습니다. 단순 검사나 진단 목적이 아닌 치료를 목적으로 조직을 떼어냈다는 의학적 근거가 수술기록지 및 병리조직검사 결과지에 명확히 나타나야 합니다. 회당 지급되는 수술비 규정이나 동일 부위 재수술 제한 조항이 적용될 수 있습니다. 단순 검진 비용은 보장되지 않지만, 용종 절제술(Polypectomy)이나 점막절제술(EMR) 등의 치료적 처치가 시행되었다면 수술비 담보의 보상 검토 대상이 됩니다. 병리조직검사 결과지상의 진단명과 수술기록지상의 치료 목적이 일치하는지 판단해야 합니다.
발해손해사정주식회사 순천지점은 수술비 보험금 분쟁 시 어떤 도움을 제공하나요?
발해손해사정주식회사 순천지점은 손해액과 보험금을 사정합니다. 손해 발생 사실을 확인하고 약관 적용의 적정성을 판단합니다. 관련 서류의 작성·제출을 대행합니다. 보험금 청구 행위를 대신하지 않습니다. 의무기록과 수술기록지, 병리조직검사 결과지, 가입 시점 약관을 철저히 분석하여 공정하고 객관적인 손해사정 서비스를 제공합니다.
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