본태성고혈압(I10) 진단확정과 질병분류표
본태성고혈압 또는 원발성 고혈압은 한국표준질병·사인분류에서 I10으로 분류되는 질병입니다. 관련 진단비를 검토할 때에는 병명만 확인하지 말고 가입 당시 약관의 보장 대상, 질병분류표와 의료기록을 함께 살펴야 합니다.
먼저 확인할 것은 해당 계약의 특별약관입니다. 진단비 명칭이 비슷해도 보장하는 질병의 범위와 진단확정에 관한 문구는 계약별로 다를 수 있습니다. 증권에서 담보명과 가입일을 찾은 뒤, 그 담보가 인용한 질병분류표와 진단확정 조항을 이어서 읽어야 합니다. 현재 판매되는 상품의 설명이나 다른 계약의 약관을 대신 적용해서는 정확한 검토가 어렵습니다.
질병분류표에서는 코드의 위치를 확인합니다. 통계청 제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 본태성고혈압을 I10으로 분류합니다. 고혈압성 심장병은 I11, 고혈압성 신장병은 I12, 고혈압성 심장 및 신장병은 I13, 이차성 고혈압은 I15로 구분합니다. 고혈압 진단 없이 기록된 혈압 상승은 R03.0으로 분류됩니다. 비슷한 표현이 진료기록에 함께 적혀 있더라도 각 코드는 같은 항목이 아닙니다.
다음으로 진단서와 진료기록의 흐름을 맞춥니다. 초진 기록에 적힌 증상이나 의심 병명, 이후 외래에서 확인된 진단명, 진단서 발급일을 날짜순으로 놓아 보면 어느 기록에서 I10이 사용되었는지 확인하기 쉽습니다. 진단서의 주진단과 부진단, 질병분류코드 확인서, 처방 기록도 같은 시기를 가리키는지 살펴봅니다. 날짜가 다르다는 이유만으로 어느 한 기록을 먼저 배제하지 말고, 각 문서가 무엇을 확인하는 자료인지 구분해야 합니다.
혈압 관련 자료는 측정 결과만 떼어 보지 않습니다. 진료실 측정 기록, 가정혈압 기록, 활동혈압검사 결과가 있다면 측정일과 진료일을 연결하고 담당 의사가 남긴 판단을 함께 확인합니다. 심전도나 신기능검사를 시행했다면 결과지의 병명과 주치의 기록도 대조합니다. 검사를 받았다는 사실 자체와 약관이 정한 진단확정 요건을 충족했는지는 별개의 항목이므로, 실제 조항의 문구를 기준으로 정리하는 것이 안전합니다.
약관 문언을 해석할 때 참고할 판례도 있습니다. 대법원은 2011년 2월 10일 선고 2010다93011 판결에서 약관 조항이 객관적으로 여러 뜻으로 해석되고 각 해석에 합리성이 있다면 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 취지를 밝혔습니다. 대법원 2018년 7월 24일 선고 2017다256828 판결도 약관을 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석하며, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다는 원칙을 확인했습니다. 다만 이 원칙만으로 결론을 정하지 않고 해당 담보의 문언과 실제 기록을 먼저 확정해야 합니다.
서류는 가입 당시 증권과 특별약관, 질병분류표, 진단서, 초진·재진 기록, 검사 결과지, 처방 내역 순으로 모으면 검토가 수월합니다. 보험사의 안내나 결정이 서면으로 남아 있다면 적용한 조항, 판단한 진단일, 인정하거나 제외한 코드가 무엇인지 나누어 적습니다. 그다음 각 판단이 어느 의료기록과 연결되는지 표시하면 빠진 자료와 서로 다른 날짜를 찾을 수 있습니다.
마지막으로 확인할 것은 세 가지입니다. 첫째, 가입 당시 질병분류표에 I10이 포함되는지 봅니다. 둘째, 약관이 요구하는 진단확정 자료와 실제 의료기록이 맞는지 확인합니다. 셋째, 보험사의 판단 사유가 약관의 어느 문장과 어떤 기록에 근거하는지 대조합니다. 이 순서를 지키면 병명, 코드, 진단일을 한꺼번에 섞지 않고 쟁점을 정리할 수 있습니다.
무료상담접수
발해손해사정 채널
댓글
댓글 쓰기