질병후유장해 보험금, 3% 지급 기준과 삭감 사유 확인하는 법
질병후유장해는 장해분류표상 지급률이 3% 이상으로 평가돼야 지급 대상이 되며, 지급률 산정 기준이 삭감의 핵심 쟁점입니다.
【쟁점이 생기는 이유】
보험사 손해사정에서는 장해분류표의 여러 항목 중 청구인에게 불리한 항목을 적용하거나, 치료 종결 시점(증상고정)을 실제보다 이르게 잡아 지급률을 낮게 산정하는 경우가 있습니다. 지급률이 3% 문턱 아래로 나오면 아예 지급이 거절되기도 합니다.
【확인할 것 3가지】
1. 적용된 장해분류표 항목 - 생명보험협회 표준약관의 장해분류표에는 신체 부위별로 여러 평가 항목이 있습니다. 보험사가 어떤 항목·기준으로 지급률을 산정했는지 손해사정서를 직접 대조해야 합니다.
2. 증상고정(치료 종결) 시점 - 후유장해는 원칙적으로 치료를 다 받아 더 이상 호전이 기대되지 않는 시점(증상고정)에 평가합니다. 이 시점을 너무 이르게 잡으면 지급률이 실제보다 낮게 나올 수 있습니다.
3. 청구권 소멸시효 - 상법 제662조에 따라 보험금 청구권 소멸시효는 3년입니다. 장해 진단이 늦어진 경우에도 진단확정일 기준으로 시효를 다시 확인해야 합니다.
【Q&A】
Q. 지급률이 3% 미만이면 정말 못 받나요?
A. 대부분 약관은 질병후유장해 지급률 3% 이상부터 지급률에 비례해 보험금을 지급하도록 정합니다. 상품마다 세부 조건이 다르므로 가입한 약관을 직접 확인해야 합니다.
Q. 보험사 손해사정 결과와 병원 진단서가 다르면 어떻게 하나요?
A. 진단서와 손해사정 결과가 다르면 금융감독원 또는 한국손해사정사회에 문의하거나, 별도로 손해사정사를 선임해 재평가를 받아볼 수 있습니다.
Q. 장해평가를 다시 받을 수 있나요?
A. 증상고정 여부, 적용 항목의 타당성을 다시 검토해 이의를 제기할 수 있습니다. 다만 지급·금액을 보장하는 절차는 아니며 개별 사안에 따라 결과가 다릅니다.
발해손해사정주식회사(발해손해사정) 순천지점은 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)이 손해 발생 사실의 확인, 약관 적용의 적정성 판단, 손해액과 보험금의 사정, 관련 서류의 작성·제출 대행을 수행합니다.
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