실손의료보험 도수치료비, 비급여라며 거절됐다면 확인할 3가지
도수치료 비급여는 실손의료보험 통원의료비 한도 내 보상 대상이며, 거절 시 보상한도와 치료 필요성 근거를 확인해야 합니다.
실손의료보험 표준약관은 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 비급여 특별약관으로 분리해 연간 방문 횟수와 금액 한도를 정하고 있습니다. 보험사가 "의학적 근거가 부족한 단순 통증관리"라는 이유로 지급을 거절하는 사례가 있는데, 이때는 거절 사유를 그대로 받아들이기 전에 세 가지를 확인해야 합니다.
확인해야 할 근거 세 가지
첫째, 약관상 비급여 특별약관 조항입니다. 도수치료 등은 통상 연간 방문 횟수(예: 50회)와 금액 한도가 정해져 있으며, 한도 내 금액은 보상 대상입니다. 한도를 넘는 부분만 자기부담으로 처리되는지 약관 문구를 확인해야 합니다.
둘째, 상법 제662조입니다. 보험금청구권 소멸시효는 3년입니다. 치료가 여러 차례에 걸쳐 이뤄진 경우 회차별로 시효 기산일이 달라질 수 있어 진료 날짜를 정리해 두어야 합니다.
셋째, 금융감독원입니다. 지급 거절 사유에 이견이 있으면 금융감독원 금융소비자보호처에 민원을 제기하거나, 한국손해사정사회에 등록된 손해사정사에게 손해액과 보험금 사정을 별도로 의뢰할 수 있습니다.
거절 통보를 받은 뒤 확인 순서
1. 통보서에 적힌 적용 조항과 거절 사유를 그대로 옮겨 적습니다.
2. 가입 당시 약관에서 비급여 특별약관의 연간 방문 횟수·금액 한도를 확인합니다.
3. 진단명, 영상검사(MRI 등) 결과, 처방 경위가 담긴 진료기록으로 치료 필요성을 소명할 수 있는지 확인합니다.
Q. 도수치료가 "단순 통증 관리"라서 의료적 필요성이 없다고 거절됐습니다.
A. 진단명과 영상검사 결과, 처방 경위가 담긴 진료기록이 있으면 치료 필요성을 소명할 근거가 될 수 있습니다. 진료기록 전체를 확인해야 합니다.
Q. 한도를 초과한 치료비는 전혀 못 받나요?
A. 약관상 정한 연간 방문 횟수·금액 한도 내에서는 보상되며, 초과분만 자기부담이 되는 구조인지 약관 조항을 확인해야 합니다.
발해손해사정주식회사(발해손해사정) 순천지점은 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)이 도수치료비 등 비급여 실손보험금 분쟁에서 진료기록과 약관을 대조해 손해 발생 사실을 확인하고 약관 적용의 적정성을 판단합니다.
회사소개와 등록현황, 상담 접수는 아래에서 확인하실 수 있습니다.
상담 접수: https://sago112.co.kr
발해손해사정 채널
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