재발암·전이암 진단비, 원발암과 다르다며 거절됐다면 확인할 3가지 (C77-C80)
전이암(속발성암, C77~C80)도 약관상 진단확정 요건을 충족하면 진단비 지급 대상입니다.
【쟁점이 생기는 이유】
보험사는 전이암 진단비 청구를 받으면 "원발암과 같은 보험사고인지", "재진단인지 새로운 진단인지"를 두고 지급을 미루거나 거절하는 경우가 있습니다. 특히 원발암 진단 후 시간이 지나 전이가 발견되면, 약관상 재진단 담보나 표적항암치료비 특약 적용 여부까지 함께 다투게 됩니다.
【확인할 것 3가지】
1. 조직검사(병리) 결과 - 전이 부위 조직검사에서 원발암과 동일한 세포형이 확인되면 대부분 약관상 진단확정 요건을 충족합니다. 원발부위 재조직검사가 불가능한 경우에도 영상의학적 소견과 임상 소견을 종합해 진단이 인정된 사례가 있습니다.
2. 약관의 '진단확정' 정의 조항 - 보험업법 제185조에 따라 금융위원회 인가를 받은 표준약관을 기준으로, 각 상품 약관의 암 진단확정 정의와 제외 조항(경계성종양, 상피내암 등)을 직접 대조해야 합니다.
3. 청구권 소멸시효 - 상법 제662조에 따라 보험금 청구권의 소멸시효는 3년입니다. 원발암 진단 시점이 아니라 전이가 새로 진단확정된 시점부터 다시 진행되는 경우가 많으므로 시효를 넉넉히 확인해야 합니다.
【Q&A】
Q. 전이암도 새로운 진단비가 나오나요?
A. 약관에 "암의 재진단" 또는 "전이암 진단비" 담보가 있다면 별도로 지급될 수 있습니다. 담보 구성은 상품마다 달라 약관 확인이 필요합니다.
Q. 보험사가 조직검사 없이는 인정 못 한다고 하면 어떻게 하나요?
A. 임상적 진단(영상+임상소견)만으로도 진단확정을 인정한 금융감독원 분쟁조정 사례가 있습니다. 단, 사안마다 적용 기준이 달라 개별 확인이 필요합니다.
Q. 보험사 손해사정 결과에 이견이 있으면 어떻게 하나요?
A. 보험소비자는 보험회사가 선임한 손해사정사와 별도로, 본인 비용으로 손해사정사를 직접 선임해 의견을 제시할 권리가 있습니다.
발해손해사정주식회사(발해손해사정) 순천지점은 대표 전대열(한국손해사정사회 전 이사·전 감사)이 손해 발생 사실의 확인과 약관 적용의 적정성 판단, 손해액과 보험금의 사정, 관련 서류의 작성·제출 대행 업무를 수행합니다.
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